Bedarfsermittlung - Seniorenbetreuung Ohlsen

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Kontaktdaten – 1 / 9

Ansprechpartner / Familie

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Verhältnis zur betreuungsbedürftigen Person *

Wie können wir Sie unterstützen?

Betreuungsbedürftige Person(en)

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Geburtsdatum *

Gewicht / Größe

Pflegegrad & gesundheitliche Situation

Die zu betreuende Person wurde in den Pflegegrad eingestuft:

Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5

Geistiger Zustand / Einschränkungen liegen vor:

klar
dem Alter nach normal
apathisch
verwirrt

Was ist aufgrund der gesundheitlichen Situation im Alltag besonders zu beachten?

Diese Krankheiten (Diagnosen) stehen im Vordergrund:

Allergien
Altersschwäche
Alzheimer
Asthma
Bluthochdruck
Demenz
Dauerkatheter
Diabetes
Diabetes (Insulintherapie)
Dekubitus (Druckgeschwür)
Depression
altersbedingte Gehschwäche
geistig behindert
Hypertonie
Herz-Kreislauferkrankungen
Herzinsuffizienz
Herzinfarkt
Inkontinenz
Lähmung
MS-Patient
Osteoporose
Parkinson
Stoma
Schlaganfall
Probleme der Speiseröhre
Rheuma
Schwerhörigkeit
Tumor

Welche weiteren Krankheiten sind bei der zu betreuenden Person bekannt?

Pflegedienst & weitere Versorgung

Weitere medizinische / pflegerische Versorgung:

Pflegedienst
Angehörige
Sonstige

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?

Der Pflegedienst soll weiterhin kommen:

ja
nein

Seniorenbetreuung Ohlsen rät dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen.

Orientierung, Verhalten & Kommunikation

Orientierung

gut
teilweise eingeschränkt
kaum vorhanden

Hörvermögen

gut
eingeschränkt
Hörgerät

Sehkraft

gut
eingeschränkt
keine

Verhalten

ruhig
unruhig
ängstlich
Stimmungsschwankungen

Besonderheiten

Weglauftendenz
nächtliche Unruhe
Aggressivität
keine

Sprache / Sprachfähigkeit

keine Einschränkungen
teilweise eingeschränkt
stark eingeschränkt

Mobilität & Unterstützung im Alltag

Mobilität

selbständig
mit Unterstützung
im Rollstuhl
bettlägerig

Transfer Bett / Rollstuhl

selbständig
Unterstützung erforderlich

Muss die zu betreuende Person gelagert werden?

ja
nein

Kann die betreuungsbedürftige Person beim Transfer mithelfen?

ja
nein

Hilfsmittel

Pflegebett
Treppenlift
Hebegurt
Badewannensitz
Sonstige

Treppen

selbständig
Unterstützung erforderlich
nicht möglich

Toilette

selbständig
Unterstützung erforderlich
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Windeln vorhanden
Katheter vorhanden

Unterstützung bei der persönlichen Versorgung

Körperpflege

selbständig
Unterstützung erforderlich
umfassende Unterstützung teilweise erforderlich

Baden / Duschen

selbständig
Unterstützung erforderlich
umfassende Unterstützung erforderlich

An- und Auskleiden

selbständig
teilweise Unterstützung erforderlich
umfassende Unterstützung erforderlich

Essen und Trinken

selbständig
teilweise Unterstützung erforderlich
umfassende Unterstützung erforderlich

Kau- und Schluckstörungen

ja
nein
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz

Besonderheiten bei der Ernährung

spezielle Diät
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Sonstiges

Besonderheiten Ernährung Sonstiges

Tagesablauf & persönliche Bedürfnisse

Aufstehen um ca.

Uhr

Schlafengehen um ca.

Uhr

Typischer Tagesablauf

Hobbies, Rituale, Vorlieben

Nachtruhe & nächtlicher Unterstützungsbedarf

Die Nachtruhe ist

ungestört
gelegentlich gestört
häufig gestört / erhebliche Unruhe

Wie häufig wird nachts Unterstützung benötigt?

keine
1× / Nacht
2–3× / Nacht
mehr als 3× / Nacht
unregelmäßig / unterschiedlich

Wobei wird nachts Unterstützung benötigt?

Toilettengang
Umlagern / Aufstehen
Orientierung / Beruhigung
Sonstiges

Nachts Unterstützung Sonstiges

Regelmäßige Nachtarbeit / Betreuung

ja
nein

maximal 2× nächtliches Aufstehen, sonst zweite Betreuungskraft notwendig

Weitere Personen im Haushalt & Unterstützung durch Angehörige

Leben weitere Personen im Haushalt?

ja
nein

In welchem Verhältnis stehen diese zur pflegebedürftigen Person?

Muss diese weitere Person ebenfalls betreut werden?

ja
nein

Nachname

Vorname

Alter

Gewicht / Größe

Pflegegrad

Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5

Hauptdiagnosen / Einschränkungen

Helfen Angehörige oder Nachbarn bei der Versorgung vor Ort?

täglich
mehrmals wöchentlich
selten
gar nicht

Wer unterstützt regelmäßig und bei welchen Aufgaben?

Wohn- und Haushaltssituation der zu betreuenden Person/en

Wohnform

Haus
Wohnung

Lage

Stadt
ländlich

Eigenes, möbliertes Zimmer für die Betreuungskraft vorhanden

ja
nein

Privatsphäre / Zimmer abschließbar

ja
nein

Fenster / Tageslicht vorhanden

ja
nein

Badezimmer

eigenes Badezimmer
Badmitbenutzung

Zimmerausstattung

Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV

Auto vorhanden

ja
nein

Fahrrad vorhanden

ja
nein

Einkaufsmöglichkeiten

zu Fuß erreichbar
nur mit Auto / öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar

Haustiere

ja
nein

Welche Art von Haustier(e)?

Internet / WLAN

ja
nein
kann eingerichtet werden

Gewünschte Unterstützung durch die Betreuungskraft

Persönliche Unterstützung

Grundpflege / Körperpflege
An- & Auskleiden
Toilettengänge
Essen & Trinken
Wechsel der Windeln
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Unterstützung Alltagstätigkeiten
Unterstützung im Haushalt

Unterstützung im Haushalt

Kochen / Essensvorbereitung
Einkaufen
Wäsche
Bügeln
Reinigung des persönlichen Bereichs

Mobilität

Spaziergänge
Gehstock / Rollator
Rollstuhl
Begleitung außer Haus

Termine

Arztbegleitung
Sonstige Begleitung

Soziale Betreuung

Freizeitgestaltung

Weitere gewünschte Unterstützung

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht

männlich
weiblich
egal

Deutschkenntnisse

sehr gut
gut
grundlegend
egal

Führerschein

erforderlich
wünschenswert
nicht notwendig

Erfahrung Sonstige

Alter

25–35 Jahre
35–45 Jahre
45–55 Jahre
älter als 55 Jahre
egal

Erfahrung bei der Pflege

ja
nein

Erfahrung mit

Demenz
Rollstuhlpatienten
Bettlägerigkeit
Inkontinenz

Ausbildung

Krankenschwester
Altenbetreuer/in
Pflegehilfskraft

Rauchen

Nichtraucher/in erforderlich
nur draußen möglich
egal

Weitere Details, die für die Betreuung von Bedeutung sein können oder besondere Wünsche an die Qualifikationen und Eigenschaften der Betreuungskraft

Tagesablauf Fenster Persönliche

Rahmenbedingungen vor Ort

Die Gewährleistung von täglich mindestens 2–3 Stunden Freizeit wird zugesichert *

nach individueller Absprache im Haushalt

Ein freier Tag pro Woche

ja
nein
nach Absprache

Ein freies Wochenende pro Monat (freiwillig)

ja
nein
nach Absprache

Wer wird die Betreuungskraft nach der Anreise abholen?

Der nächstgrößere Bahnhof/ZOB ist in

Zimmerausstattung Betreuungskraft

Eigenes möbliertes Zimmer
Privatsphäre / abschließbar
Fenster / Tageslicht vorhanden

Betreuungsbeginn & Dauer

Betreuungsbeginn

Betreuungsdauer

langfristig
nur kurze Zeit

von

bis

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden

Internet
Familie, Bekannte
Klinik
Sozialdienst
Empfehlung
Sonstiges

Marketing Sonstiges

Wichtige Hinweise

Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten?

DSGVO-Einverständnis *

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen.

Verarbeitung Gesundheitsdaten *

Ich willige ausdrücklich in die Verarbeitung der im Fragebogen enthaltenen Gesundheitsdaten ein.

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ausdrücklich ein, dass die Seniorenbetreuung Ohlsen die von mir im Fragebogen angegebenen (auch gesundheitsbezogenen) Daten zum Zwecke der Bedarfsanalyse und zur Vermittlung einer passenden Betreuungskraft verarbeitet. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen (z. B. per E-Mail an info@seniorenbetreuung-ohlsen.de).